[email protected]
PT
EN
ES
Página Inicial
Quem Somos
Produtos
Representantes
Notícias
Trabalhe Conosco
Contato
Formulário de Solicitação de Produção de Vacinas Autógenas
Se preferir, clique aqui para baixar a versão de impressão deste formulário.
Formulário para solicitação de fabricação de vacina autógena produzida a partir de agentes patogênicos/antigênicos obtidos de um animal enfermo/eutanasiado, para utilização no tratamento desse animal e/ou animais no mesmo local, ou em propriedades adjacentes, conforme previsto na
Instrução Normativa nº 31/2003
-
Regulamento técnico para produção, controle e emprego de vacinas autógenas
.
Atenção
O formulário deve ser entregue preenchido por completo, caso contrário, atrasará a fabricação da vacina.
1. Veterinário responsável pela colheita
Nome
Competência
CRMV/UF
Endereço
Bairro
Cidade/UF
CEP
País
Telefone
Celular
E-mail
2. Propriedade onde ocorreu o isolamento
Nome
Endereço
Bairro
Cidade/UF
CEP
País
Telefone
Celular
E-mail
CNPJ
Inscrição Estadual
3. Espécies animais susceptíveis na propriedade onde ocorreu o isolamento
N.° de Animais Acometidos
N.° de Doses
Espécies
Aves
Bovinos
Caprinos
Crustáceos
Equinos
Ovinos
Peixes
Suínos
4. Histórico do problema
Descrição
5. Uso de medicamentos e/ou vacinas
Descrição
6. Achados de necrópsia / Alterações patológicas macroscópicas
Descrição
7. Especificações do material colhido
Descrição
8. Suspeita(s) clínica(s)
Descrição
9. Forma de armazenamento, meio de transporte e condições de conservação da amostra no momento da entrega
Descrição
10. Número de propriedades adjacentes que utilizarão a vacina
Propriedade adjacente que utilizará a vacina
0
1
2
3
4
5
6
7
8
9
10
11
12
13
14
15
16
17
18
19
20
Propriedade adjacente que utilizará a vacina nº 01
Nome
Endereço
Bairro
Cidade/UF
CEP
País
Telefone
Celular
E-mail
Espécies animais acometidas na propriedade adjacente nº 01
N.° de Animais Acometidos
N.° de Doses
Espécies
Aves
Bovinos
Caprinos
Crustáceos
Equinos
Ovinos
Peixes
Suínos
Propriedade adjacente que utilizará a vacina nº 02
Nome
Endereço
Bairro
Cidade/UF
CEP
País
Telefone
Celular
E-mail
Espécies animais acometidas na propriedade adjacente nº 02
N.° de Animais Acometidos
N.° de Doses
Espécies
Aves
Bovinos
Caprinos
Crustáceos
Equinos
Ovinos
Peixes
Suínos
Propriedade adjacente que utilizará a vacina nº 03
Nome
Endereço
Bairro
Cidade/UF
CEP
País
Telefone
Celular
E-mail
Espécies animais acometidas na propriedade adjacente nº 03
N.° de Animais Acometidos
N.° de Doses
Espécies
Aves
Bovinos
Caprinos
Crustáceos
Equinos
Ovinos
Peixes
Suínos
Propriedade adjacente que utilizará a vacina nº 04
Nome
Endereço
Bairro
Cidade/UF
CEP
País
Telefone
Celular
E-mail
Espécies animais acometidas na propriedade adjacente nº 04
N.° de Animais Acometidos
N.° de Doses
Espécies
Aves
Bovinos
Caprinos
Crustáceos
Equinos
Ovinos
Peixes
Suínos
Propriedade adjacente que utilizará a vacina nº 05
Nome
Endereço
Bairro
Cidade/UF
CEP
País
Telefone
Celular
E-mail
Espécies animais acometidas na propriedade adjacente nº 05
N.° de Animais Acometidos
N.° de Doses
Espécies
Aves
Bovinos
Caprinos
Crustáceos
Equinos
Ovinos
Peixes
Suínos
Propriedade adjacente que utilizará a vacina nº 06
Nome
Endereço
Bairro
Cidade/UF
CEP
País
Telefone
Celular
E-mail
Espécies animais acometidas na propriedade adjacente nº 06
N.° de Animais Acometidos
N.° de Doses
Espécies
Aves
Bovinos
Caprinos
Crustáceos
Equinos
Ovinos
Peixes
Suínos
Propriedade adjacente que utilizará a vacina nº 07
Nome
Endereço
Bairro
Cidade/UF
CEP
País
Telefone
Celular
E-mail
Espécies animais acometidas na propriedade adjacente nº 07
N.° de Animais Acometidos
N.° de Doses
Espécies
Aves
Bovinos
Caprinos
Crustáceos
Equinos
Ovinos
Peixes
Suínos
Propriedade adjacente que utilizará a vacina nº 08
Nome
Endereço
Bairro
Cidade/UF
CEP
País
Telefone
Celular
E-mail
Espécies animais acometidas na propriedade adjacente nº 08
N.° de Animais Acometidos
N.° de Doses
Espécies
Aves
Bovinos
Caprinos
Crustáceos
Equinos
Ovinos
Peixes
Suínos
Propriedade adjacente que utilizará a vacina nº 09
Nome
Endereço
Bairro
Cidade/UF
CEP
País
Telefone
Celular
E-mail
Espécies animais acometidas na propriedade adjacente nº 09
N.° de Animais Acometidos
N.° de Doses
Espécies
Aves
Bovinos
Caprinos
Crustáceos
Equinos
Ovinos
Peixes
Suínos
Propriedade adjacente que utilizará a vacina nº 10
Nome
Endereço
Bairro
Cidade/UF
CEP
País
Telefone
Celular
E-mail
Espécies animais acometidas na propriedade adjacente nº 10
N.° de Animais Acometidos
N.° de Doses
Espécies
Aves
Bovinos
Caprinos
Crustáceos
Equinos
Ovinos
Peixes
Suínos
Propriedade adjacente que utilizará a vacina nº 11
Nome
Endereço
Bairro
Cidade/UF
CEP
País
Telefone
Celular
E-mail
Espécies animais acometidas na propriedade adjacente nº 11
N.° de Animais Acometidos
N.° de Doses
Espécies
Aves
Bovinos
Caprinos
Crustáceos
Equinos
Ovinos
Peixes
Suínos
Propriedade adjacente que utilizará a vacina nº 12
Nome
Endereço
Bairro
Cidade/UF
CEP
País
Telefone
Celular
E-mail
Espécies animais acometidas na propriedade adjacente nº 12
N.° de Animais Acometidos
N.° de Doses
Espécies
Aves
Bovinos
Caprinos
Crustáceos
Equinos
Ovinos
Peixes
Suínos
Propriedade adjacente que utilizará a vacina nº 13
Nome
Endereço
Bairro
Cidade/UF
CEP
País
Telefone
Celular
E-mail
Espécies animais acometidas na propriedade adjacente nº 13
N.° de Animais Acometidos
N.° de Doses
Espécies
Aves
Bovinos
Caprinos
Crustáceos
Equinos
Ovinos
Peixes
Suínos
Propriedade adjacente que utilizará a vacina nº 14
Nome
Endereço
Bairro
Cidade/UF
CEP
País
Telefone
Celular
E-mail
Espécies animais acometidas na propriedade adjacente nº 14
N.° de Animais Acometidos
N.° de Doses
Espécies
Aves
Bovinos
Caprinos
Crustáceos
Equinos
Ovinos
Peixes
Suínos
Propriedade adjacente que utilizará a vacina nº 15
Nome
Endereço
Bairro
Cidade/UF
CEP
País
Telefone
Celular
E-mail
Espécies animais acometidas na propriedade adjacente nº 15
N.° de Animais Acometidos
N.° de Doses
Espécies
Aves
Bovinos
Caprinos
Crustáceos
Equinos
Ovinos
Peixes
Suínos
Propriedade adjacente que utilizará a vacina nº 16
Nome
Endereço
Bairro
Cidade/UF
CEP
País
Telefone
Celular
E-mail
Espécies animais acometidas na propriedade adjacente nº 16
N.° de Animais Acometidos
N.° de Doses
Espécies
Aves
Bovinos
Caprinos
Crustáceos
Equinos
Ovinos
Peixes
Suínos
Propriedade adjacente que utilizará a vacina nº 17
Nome
Endereço
Bairro
Cidade/UF
CEP
País
Telefone
Celular
E-mail
Espécies animais acometidas na propriedade adjacente nº 17
N.° de Animais Acometidos
N.° de Doses
Espécies
Aves
Bovinos
Caprinos
Crustáceos
Equinos
Ovinos
Peixes
Suínos
Propriedade adjacente que utilizará a vacina nº 18
Nome
Endereço
Bairro
Cidade/UF
CEP
País
Telefone
Celular
E-mail
Espécies animais acometidas na propriedade adjacente nº 18
N.° de Animais Acometidos
N.° de Doses
Espécies
Aves
Bovinos
Caprinos
Crustáceos
Equinos
Ovinos
Peixes
Suínos
Propriedade adjacente que utilizará a vacina nº 19
Nome
Endereço
Bairro
Cidade/UF
CEP
País
Telefone
Celular
E-mail
Espécies animais acometidas na propriedade adjacente nº 19
N.° de Animais Acometidos
N.° de Doses
Espécies
Aves
Bovinos
Caprinos
Crustáceos
Equinos
Ovinos
Peixes
Suínos
Propriedade adjacente que utilizará a vacina nº 20
Nome
Endereço
Bairro
Cidade/UF
CEP
País
Telefone
Celular
E-mail
Espécies animais acometidas na propriedade adjacente nº 20
N.° de Animais Acometidos
N.° de Doses
Espécies
Aves
Bovinos
Caprinos
Crustáceos
Equinos
Ovinos
Peixes
Suínos
11. Data da colheita do material
Dia
Mês
Janeiro
Fevereiro
Março
Abril
Maio
Junho
Julho
Agosto
Setembro
Outubro
Novembro
Dezembro
Ano
12. Fornecedor
Nome
Endereço
Bairro
Cidade/UF
CEP
País
Telefone
Celular
E-mail
13. Material original
Descrição
14. Informações adicionais
Descrição
Acordo de cessão e uso de material biológico
O
fornecedor
e o
destinatário
abaixo identificados, por meio deste, concordam em ficar vinculados aos termos estabelecidos no contrato para governar a cessão do material original aqui descrito.
Fornecedor
Nome
Endereço
Técnico da Colheita
Nome
Competência
Material Original
Destinatário
Nome
Laboratório Biovet LTDA
Endereço
Vargem Grande Paulista
CEP: 06.730-000
RT do Destinatário
Nome
Danillo Silva Marcon
Competência
Médico Veterinário
CRMV/SP 36.982
Endereço de Envio
Rua Coronel José Nunes dos Santos, 639
Centro - Vargem Grande Paulista/SP
CEP: 06.730-000
Termos Padrões
I. Definições
FORNECEDOR
Organização que fornece o material original;
DESTINATÁRIO
Organização que recebe o Material Original;
MATERIAL ORIGINAL
A descrição do material que está sendo transferido;
MATERIAL
Material Original, Progênie e Derivativos Não Modificados. (a) Modificações, ou (b) outras substâncias criadas pelo destinatário através do uso do Material que não sejam Modificações, Progênies ou Derivativos Não Modificados;
PROGENIA
Descendente não modificado do Material, como vírus do vírus, célula da célula, organismo do organismo;
DERIVADOS NÃO MODIFICADOS
Substâncias criadas pelo Destinatário que constituem uma subunidade funcional não modificada ou produto expresso pelo Material Original. Alguns exemplos incluem: subclones de linhas celulares não modificadas, subconjuntos purificados ou fraccionados do material original, proteínas expressas por DNA/ RNA fornecidas pelo fornecedor ou anticorpos monoclonais segregados por uma linha celular de hibridoma;
MODIFICAÇÕES
Substâncias criadas pelo Destinatário que contêm / incorporam o Material;
FINALIDADES COMERCIAIS
A venda, arrendamento, licença ou outra transferência do Material ou Modificações para uma organização com fins lucrativos. Os propósitos Comerciais também devem incluir os usos do Material ou das Modificações por qualquer organização, incluindo o destinatário, para realizar pesquisa contratual, produzir ou fabricar produtos para venda em geral, ou conduzir atividades de pesquisa que resultem em qualquer venda, arrendamento, licença ou transferência do Material. ou Modificações para uma organização com fins lucrativos.
II. Termos e condições do presente acordo
O Fornecedor cederá a propriedade do Material, incluindo qualquer Material contido ou incorporado nas Modificações;
O Destinatário terá a propriedade de: (a) Modificações, e (b) aquelas substâncias criadas através do uso do Material ou Modificações;
O Fornecedor concorda que o Material pode ser usado para finalidades comerciais;
O Destinatário terá o direito, sem restrições, de distribuir as substâncias criadas pelo Recipiente através do uso do Material Original;
Se o Destinatário desejar usar ou licenciar o Material ou Modificações para Fins Comerciais, o Recipiente concorda e concede licenças comerciais exclusivas ou não-exclusivas a terceiros, ou vender ou ceder todos ou parte dos direitos do Material a qualquer terceiro, sujeitos a quaisquer direitos preexistentes detidos por terceiros;
O Destinatário tem a liberdade de registrar pedidos de patentes reivindicando invenções feitas com o uso do Material;
Qualquer Material entregue de acordo com este Contrato é entendido como de natureza experimental e pode ter propriedades perigosas. O FORNECEDOR NÃO EFETUA QUALQUER REPRESENTAÇÃO E NÃO OFERECE GARANTIAS DE QUALQUER TIPO, EXPRESSAS OU IMPLÍCITAS. NÃO EXISTEM GARANTIAS EXPRESSAS OU IMPLÍCITAS DE COMERCIALIZAÇÃO OU ADEQUAÇÃO A UM FIM ESPECÍFICO, OU QUE O USO DO MATERIAL NÃO VIOLARÁ NENHUMA PATENTE, DIREITOS AUTORAIS, MARCA COMERCIAL OU OUTROS DIREITOS DE PROPRIEDADE;
O Destinatário concorda em usar o Material em conformidade com os estatutos aplicáveis, regulamentos e diretrizes governamentais, como aqueles relacionados à pesquisa envolvendo o uso de animais ou Organismos Geneticamente Modificados.
Declaração
Eu,
fornecedor
, autorizo a transferência e cessão do material biológico ao destinatário, de acordo com o estipulado no item II deste acordo, e declaro que as informações aqui fornecidas são verdadeiras, na data do preenchimento
* Campos de preenchimento obrigatório
Existem campos que requerem sua atenção!!!
Aguarde...